Prawidłowy rozwój stóp i chodu u dziecka

Prawidłowy rozwój stóp i chodu u Twojego dziecka cz.2

U małego dziecka na początku przygody z chodzeniem pojawiają się ustawienia stóp, które mogą wzbudzać niepokój rodziców, podczas gdy najczęściej stanowią prawidłowy, fizjologiczny obraz rozwoju dziecka. W poprzednim artykule skupiliśmy się na kształcie kolan i ustawieniu stóp do wewnątrz lub na zewnątrz. Poniżej zaś omawiamy kwestię płaskostopia oraz chodzenia na palcach i tłumaczymy jakie są objawy alarmujące.

Płaskostopie, stopa płasko-koślawa

Co to jest płaskostopie?

W miarę zaniku tkanki tłuszczowej na podeszwie stopy, u dzieci z wiekiem rozwijają się łuki po wewnętrznej stronie stopy. Płaskostopie to zniekształcenie, w którym łuki się nie wykształcają, a środkowa część podeszwy dotyka podłoża. Warto podkreślić, że wyróżniamy dwa rodzaje płaskostopia. Pierwszy to płaskostopie elastyczne, czyli korektywne – łuk jest obecny podczas stania na palcach, a nie występuje podczas stania oraz chodzenia. Drugi rodzaj to płaskostopie sztywne – łuk jest nieobecny niezależnie od pozycji ciała. 

Stopa płasko-koślawa to współistnienie obniżenia łuku stopy z koślawością pięt – pięta jest skierowana do boku względem całej stopy. Taki stan często ustępuje po około 5. roku życia. Jeśli podczas stania na palcach wysklepienie stopy jest prawidłowe – najczęściej uznawane jest za wariant normy.

Jakie są objawy płaskostopia?

Stopy, w których nie wykształciły się łuki stopy (podłużny, poprzeczny) są głównym objawem płaskostopia. Dodatkowo, ale dużo rzadziej, może pojawić się ból stopy lub stawu skokowego i wówczas jest to wskazówka, że należy pilnie udać się do lekarza. 

Jaka jest przyczyna płaskostopia u dziecka?

Początkowo łuk stopy jest wypełniony przez poduszeczkę tłuszczową, a mięśnie wewnętrzne stopy nie są jeszcze w pełni rozwinięte. Płaskostopie to etap naturalnego rozwoju stóp i u ponad 95% dzieci stopa kształtuje się prawidłowo. U pozostałych 5% dzieci płaskostopie utrzymuje się po 5. roku życia, jednak również te dzieci rzadko odczuwają z tego powodu dyskomfort. Do bardzo rzadkich przyczyn wtórnego płaskostopia można zaliczyć poważne choroby np. nerwowo-mięśniowe, takie jak mózgowe porażenie dziecięce. 

Objawy alarmujące – kiedy należy się udać do ortopedy dziecięcego?

  1. Gdy Twoje dziecko oprócz płaskostopia odczuwa ból stopy, stawu skokowego lub kolanowego. 
  2. U Twojego dziecka początkowo wykształcił się prawidłowy łuk, a następnie pojawiło się płaskostopie. 
  3. Podczas stania na palcach również nie pojawia się łuk (płaskostopie sztywne).

Jak diagnozuje się płaskostopie?

Lekarz na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego jest w stanie ocenić, czy płaskostopie występuje. Aby potwierdzić diagnozę może również zlecić wykonanie zdjęcia radiologicznego stóp w pełnym obciążeniu. 

Jak leczy się płaskostopie?

Jeśli nie towarzyszą objawy bólowe, a płaskostopie koryguje się podczas stania na palcach, nie powinno być powodem do niepokoju i zazwyczaj nie wymaga leczenia. Takie dzieci najczęściej nie odczuwają żadnego dyskomfortu związanego z płaskostopiem i mogą bez przeszkód uprawiać sport, również wyczynowy. 

Ból towarzyszący płaskostopiu to sygnał, że należy zgłosić się do specjalisty, ponieważ konieczne może być stosowanie wkładek do butów podpierających łuk stopy, obuwia z wysokimi, sztywnymi zapiętkami, wdrożenie specjalnych ćwiczeń lub w niektórych rzadkich przypadkach – leczenie operacyjne. Co warto zaznaczyć – wkładki stosowane do obuwia nie mają na celu leczenia płaskostopia, gdyż nie powodują wykształcenia się łuku stopy, ale poprzez podpieranie łuku mogą zmniejszyć dyskomfort dziecka.  

Ćwiczenia, które może zalecić lekarz lub fizjoterapeuta mają na celu zwiększenie siły wewnętrznych mięśni stóp oraz korekcję uciekania pięt do boku (koślawości). Są to ćwiczenia, które wykonujemy z dzieckiem w domu, staramy się je traktować jak wspólną zabawę, wtedy jest szansa na regularne wykonywanie ćwiczeń i uzyskanie zamierzonego efektu.

Takie ćwiczenia to:

  1. Przenoszenie przedmiotów np. kredek, szmatek stopami (wzmacnia wewnętrzne mięśnie stopy)
  2. Chodzenie na palcach (wzmacnia wewnętrzne mięśnie stopy)
  3. Chodzenie na zewnętrznych częściach stóp (koryguje uciekanie pięt do boku)

Istotne znacznie ma prawidłowa pozycja podczas siedzenia – siedzenie po turecku jest wskazane, natomiast powinno się unikać siadania w literę „W”. Jeżeli dziecko ma tendencję do siadania w nieprawidłowej pozycji warto poinformować opiekunów w przedszkolu, by zwracali uwagę na pozycję dziecka. W domu, podczas zabawy przerywamy zabawę/oglądanie bajki, jeśli dziecko siedzi w nieprawidłowej pozycji.

Chodzenie na palcach

Chodzenie na palcach, z piętami uniesionymi ponad podłoże jest powszechnie spotykanym sposobem przemieszczania się dzieci uczących się chodzić. Najczęściej samoistnie ustępuje przed ukończeniem 2. roku życia, jednak za nieprawidłowość uznaje się utrzymywanie się tego objawu po ukończeniu 3. roku życia. 

Należy wspomnieć, że dzieci chodzące na palcach mają większe ryzyko upadku, a także, jeśli chodzenie na palcach przedłuża się, poprzez widoczną dysfunkcję chodzenia mogą być narażone na brak akceptacji ze strony rówieśników. 

Jaka jest przyczyna chodzenia na palcach u dziecka?

Przyczyny, związane z nagłym pojawieniem się chodzenia na palcach u dziecka, które wykształciło chód płaski, można podzielić na wywołujące i niewywołujące bólu. Pierwsze wymienione mogą być związane z urazem stopy czy obecnością ciała obcego w części podeszwowej stopy. Jeśli ból nie występuje, dziecko wymaga pilnej diagnostyki w kierunku następujących stanów:

  1. Przykurcz ścięgna Achillesa.
  2. Choroby nerwowo-mięśniowe, np. dystrofia mięśniowa Duchenne’a.
  3. Choroby w obrębie rdzenia kręgowego, takie jak guz czy ucisk rdzenia kręgowego.

Innymi przyczynami przedłużającego się chodzenia na palcach, bez etapu wykształcenia prawidłowego chodu mogą być między innymi nierówność kończyn, wady stóp, zaburzony rozwój kości udowej, brak kości strzałkowej, zaburzenia neurologiczne takie jak mózgowe porażenie dziecięce, więc występowanie tego objawu powyżej 3. roku życia dziecka wymaga pogłębionej diagnostyki. Jeśli nie uda się ustalić przyczyny, wówczas mówimy o idiopatycznym lub nawykowym chodzeniu na palcach. 

Kiedy należy bezwzględnie udać do ortopedy dziecięcego z powodu chodzenia na palcach?

  1. Jeśli chodzenie na palcach utrzymuje się po ukończeniu 3. roku życia.
  2. Jeśli dziecko stawia jedną stopę prawidłowo, a chodzi na palcach drugą stopą.
  3. Twoje dziecko wykształciło chód płaski, a następnie zaczęło chodzić na palcach. 

Jak wygląda diagnostyka chodzenia na palcach?

Diagnoza jest stawiana poprzez wywiad i badanie przedmiotowe, jednak w razie potrzeby szukania przyczyn wtórnego chodzenia na palcach, mogą być wykonane takie badania jak elektromiografia, czyli ocena funkcji mięśni i nerwów, analiza chodu, badanie neurologiczne, a także w rzadkich przypadkach badania genetyczne.

Jakie są możliwości leczenia?

Do 3. roku życia, jeśli nie występują schorzenia wtórnie skutkujące chodzeniem na palcach, lekarze przyjmują postawę wyczekującą. Jeśli występuje przykurcz w stawie skokowym ograniczający jego ruchomość, interwencją pierwszego rzutu jest fizjoterapia rozciągająca napięte mięśnie i ścięgna tylnej strony łydki – mięsień brzuchaty oraz mięsień płaszczkowaty. 

Jeśli fizjoterapia nie da rezultatu, w następnej kolejności można zastosować:

  1. Kilkukrotnie zakładane opatrunki gipsowe 
  2. Zastrzyki z toksyny botulinowej 
  3. Obie interwencje jednocześnie 

Brak skuteczności powyższych strategii może wymagać leczenia operacyjnego, polegającego na wydłużeniu ścięgna Achillesa – którego przykurcz powoduje ustawienie stopy w zgięciu podeszwowym i chód na palcach.

Jakie ćwiczenia można wykonywać, jeśli lekarz zaleci fizjoterapię?

Ćwiczenia możemy podzielić na bierne – rozciągające, które stanowią dobry początek pracy z dzieckiem chodzącym na palcach, jednak nie są w stanie zastąpić ćwiczeń aktywnych – rozciągająco – wzmacniających, w których dziecko poprzez wykonywanie ćwiczeń i zabawę rozciąga i wzmacnia mięśnie łydek. 

W przypadku przykurczu mięśni łydki można stosować te 4 ćwiczenia rozciągające:

  1. Manualne rozciąganie łydki 

Poproś dziecko, aby położyło się z nogami wyprostowanymi. Delikatnie unieś nogę dziecka, jednocześnie zginając kostkę. Zatrzymaj pozycję, jeśli zakończy się zakres ruchu dziecka, przez około 20 – 30 sekund. Pamiętaj, aby w żadnym momencie ćwiczenie nie było dla dziecka bolesne. Odliczaj utrzymanie pozycji przez 20 – 30 sekund. Powtórzcie ćwiczenie 2 x dla każdej strony. 

  1. Rozciąganie za pomocą ręcznika lub paska do jogi 

To ćwiczenie jest przeznaczone dla dzieci starszych. Pokaż dziecku w jaki sposób wykonać ćwiczenie i pomóż w jego realizacji. Poproś, aby dziecko usiadło wygodnie na podłodze z nogami wyprostowanymi. Mogą być blisko siebie lub nieco oddalone. Zaczep ręcznik lub pasek do jogi o najszerszą część stopy dziecka i przekaż mu oba końce. Poproś, aby dziecko przyciągnęło ręcznik do siebie, jednocześnie nie uginając nóg w kolanach. Pamiętaj, aby plecy były wyprostowane. Odliczaj utrzymanie pozycji przez 20 – 30 sekund. Powtórzcie ćwiczenie 2 x dla każdej strony. 

  1. Rozciąganie przy ścianie 

Poproś dziecko, aby stanęło prosto twarzą do ściany i oparło ręce na ścianie. Poinstruuj, aby jedną nogę umieściło za drugą, pamiętając, aby palce obu stóp były skierowane w stronę ściany. Poproś dziecko, aby zgięło przednią nogę trzymając tylną nogę prosto. Upewnij się, że pięty obu stóp przylegają do podłogi przez cały czas trwania ćwiczenia. Odliczaj utrzymanie pozycji przez 20 – 30 sekund. Powtórzcie ćwiczenie 2 x dla każdej strony. 

  1. Rozciąganie na podwyższeniu

Poproś dziecko, aby stanęło na stabilnym i twardym podwyższeniu – stopniu lub krawężniku i wysunęło jedną stopę do połowy za krawężnik. Poproś, aby opuściło piętę stopy wysuniętej poza krawężnik jednocześnie pilnując, aby kolano tej nogi było wyprostowane. Odliczaj utrzymanie pozycji przez 20 – 30 sekund. Powtórzcie ćwiczenie 2 x dla każdej strony.

Oraz te 4 ćwiczenia wzmacniająco-rozciągające:

  1. Siadanie na piłce 

Poproś dziecko, aby usiadło na piłce (do koszykówki, lekarskiej, nożnej). Upewnij się, że pięty dziecka znajdują się na podłodze. Dobrym pomysłem jest zachęcanie dziecka do kucania podczas zabaw. Poproś wówczas, aby dziecko starało się utrzymywać pięty przylegające do podłogi. 

  1. Chodzenie na piętach 

Zachęcaj dziecko, aby chodziło na piętach podczas zabawy, ale również podczas codziennych czynności, na przykład na spacerze czy do samochodu. Możesz zachęcić dziecko do wykonywania ćwiczeń chodząc w ten sposób razem z nim. 

  1. Przerzucanie woreczków z fasolą

Przygotuj krzesło, woreczki z fasolą i niskie wiaderko i poproś, aby dziecko usiadło na krześle. Umieść worek na stopie dziecka i poproś, aby postarało się przenieść worek do wiaderka. 

Utrudnienie nr 1: Dziecko samo chwyta palcami stopy woreczek i samo przenosi worki do wiaderka.

Utrudnienie nr 2: Wykonajcie dwa powyższe warianty, ale tym razem poproś dziecko, aby wykonywało je w pozycji stojącej.

  1. Czołgający się leniwy niedźwiedź

To ćwiczenie jest przeznaczone dla dzieci starszych, gdyż wymaga dobrej koordynacji. Poproś dziecko, aby przyjęło pozycję „na czworaka” – stopy jak i dłonie znajdują się na podłożu, ręce i kręgosłup są wyprostowane, a biodra pozostają w górze. Nogi w kolanach są ugięte. Poproś dziecko, aby zaczęło chodzić w tej pozycji zaczynając od prawej stopy i lewej ręki, a następnie za pomocą lewej stopy i prawej ręki. Poproś dziecko o wykonywanie ćwiczenia powoli – „niedźwiedź jest dzisiaj wyjątkowo leniwy”. 

Piśmiennictwo

  1. Evans A, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet. Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Mar;47(1):69-89. 
  2. Carr J 2nd, Yang S, Lather L. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016 Mar;137(3):e20151230. 
  3. Sheikh Taha A, Feldman D. Painful Flexible Flatfoot. Foot Ankle Clin. 2015 Dec;20(4):693-704.  
  4. Bouchard M, Mosca V. Flatfoot deformity in children and adolescents: surgical indications and management. J Am Acad Orthop Surg. 2014 Oct;22(10):623-32. doi: 10.5435/JAAOS-22-10-623. Erratum in: J Am Acad Orthop Surg. 2014 Dec;22(12):819. 
  5. Dare D, Dodwell E. Pediatric flatfoot: cause, epidemiology, assessment, and treatment. Curr Opin Pediatr. 2014 Feb;26(1):93-100. 
  6. Nurzynska D, Di Meglio F, Castaldo C, Latino F, Romano V, Miraglia R, Guerra G, Brunese L, Montagnani S. Flatfoot in children: anatomy of decision making. Ital J Anat Embryol. 2012;117(2):98-106. 
  7. Davids J.R., Davis R.B., Jameson L.C. i wsp.: Surgical management of persistent intoeing gait due to increased internal tibial torsion in children. J. Pediatr. Orthop., 2014; 34 (4):467–473
  8. Sadeghi-Demneh E, Jafarian F, Melvin JM, Azadinia F, Shamsi F, Jafarpishe M. Flatfoot in school-age children: prevalence and associated factors. Foot Ankle Spec. 2015 Jun;8(3):186-93. 
  9. Halabchi F, Mazaheri R, Mirshahi M, Abbasian L. Pediatric flexible flatfoot; clinical aspects and algorithmic approach. Iran J Pediatr. 2013;23(3):247-260.
  10. Chen K, Chen Y, Yeh C, Hsieh C, Wang C. The effect of insoles on symptomatic flatfoot in preschool-aged children: A prospective 1-year follow-up study. Medicine (Baltimore). 2019;98(36):e17074. 
  11. Bauer K, Mosca V, Zionts L. What’s New in Pediatric Flatfoot? J Pediatr Orthop. 2016 Dec;36(8):865-869. 
  12. Ruzbarsky J, Scher D, Dodwell E. Toe walking: causes, epidemiology, assessment, and treatment. Curr Opin Pediatr. 2016 Feb;28(1):40-6. 
  13. Engström P, Tedroff K. Idiopathic Toe-Walking: Prevalence and Natural History from Birth to Ten Years of Age. J Bone Joint Surg Am. 2018 Apr 18;100(8):640-647. 
  14. Morozova O, Chang T, Brown M. Toe Walking: When Do We Need to Worry? Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2017 Jul;47(7):156-160. 
  15. Engström P, Tedroff K. The prevalence and course of idiopathic toe-walking in 5-year-old children. Pediatrics. 2012 Aug;130(2):279-84.
  16. Espandar R, Mortazavi SM, Baghdadi T. Angular deformities of the lower limb in children. Asian J Sports Med. 2010 Mar;1(1):46-53.
  17. Greene W. Genu varum and genu valgum in children: differential diagnosis and guidelines for evaluation. Compr Ther. 1996 Jan;22(1):22-9.
  18. Rerucha CM, Dickison C, Baird DC. Lower Extremity Abnormalities in Children. Am Fam Physician. 2017 Aug 15;96(4):226-233. 
  19. Voloc A, Esterle L, Nguyen TM, Walrant-Debray O, Colofitchi A, Jehan F, Garabedian M. High prevalence of genu varum/valgum in European children with low vitamin D status and insufficient dairy products/calcium intakes. Eur J Endocrinol. 2010 Nov;163(5):811-7.